ご予約・問診表

ご予約について

当院のご利用は、完全予約制となっております。
お電話にてお気軽にご相談ください。
※日曜・祝日・夏期・年末年始の休診日には予約をお受けできません。
※ご持参品やキャンセルについては、こちらをご確認ください。

▼電話番号はこちら

028-612-5005

予約受付時間:月曜〜土曜 14:00~16:30

産後ケアのご予約がお済みの方へ

下記の問診票フォームのご入力をお願いします。

●個人情報の取り扱いについて

  • 当院は適切な産後ケアサービスを提供するために情報収集を行います。
  • 問診票フォームの内容により、ご利用前に電話やメールで確認を取らせていただく場合がございます。
  • 問診票フォームの情報は、さくら産院(当院併設の産婦人科診療所)や行政機関(各市町の産後ケア担当者)、その他医療施設等と共有させていただく場合がござます。

●ご入力時のお願い

  • 適切な産後ケアサービスを提供するため、正確な情報をご入力ください。
  • すべての項目に対しご回答ください。ただし、該当しない項目は未入力で構いません。

問診票フォーム

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    今までの病気、または現在通院中の病院や内服している薬はありますか?

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    手術しましたか?

    入力欄.2 歳



    手術しましたか?

    入力欄.3 歳



    手術しましたか?

    食物アレルギーはありますか?

    選択してください。
    食物アレルギーに該当する食品を加熱した場合、摂取することはできますか。
    食物アレルギーに該当する食品のだしや調味料を摂取することはできますか。
    薬剤アレルギーはありますか?

    選択してください。

    これまでの妊娠・分娩について該当する事項を記入してください。

    不妊治療の有無
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    妊娠
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    分娩
    回 入力してください。
    自然流産 回
    人工流産 回

    ご自身の両親または兄弟姉妹に以下の病気の方はいますか?

    高血圧
    糖尿病
    がん
    その他遺伝子の病気
    滞在中のご希望をお聞かせください。
    ※複数回答可

    その他のご相談内容
    上記の【個人情報の取り扱いについて】をお読みいただき、内容に同意の上ご送信ください。

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