産後ケアのご予約がお済の方へ

ご利用日の前日13:00までに問診票フォームをご記入の上、送信してください。

※ご予約がお済でない方は、まずはお電話にてご予約をお願いいたします。
(さくら産後院:028-612-5005)

【個人情報の取り扱いについて】

  • 当院は適切な産後ケアサービスを提供するために情報収集を行います。
  • 問診票フォームの内容により、ご利用前に電話やメールで確認を取らせていただく場合がございます。
  • 問診票フォームの情報は、さくら産院(当院併設の産婦人科診療所)や行政機関(各市町の産後ケア担当者)、その他医療施設等と共有させていただく場合がござます。

【ご記入時のお願い】

  • 適切な産後ケアサービスを提供するため、正確な情報をご記入ください。
  • すべての項目に対しご回答ください。ただし、該当しない項目は未記入で構いません。

問診票フォーム

※印の項目は必須項目です。かならずご入力をお願いします。

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手術しましたか?
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手術しましたか?
食物アレルギーはありますか?
 はい いいえ


食物アレルギーに該当する食品のだしや調味料を摂取することはできますか。
 はい いいえ
薬剤アレルギーはありますか?
 はい いいえ
これまでの妊娠・分娩について該当する事項を記入してください。
不妊治療の有無
 
 
妊娠
分娩
自然流産
人工流産
ご自身の両親または兄弟姉妹に以下の病気の方はいますか?
 高血圧

 糖尿病

 がん

 その他遺伝子の病気

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